様式第5号(第6条関係)

道路占用権承継届

年　　月　　日

　　福井県知事　様

届出者　郵便番号　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
連絡先(担当者名)　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　

　次のとおり道路占用権を承継したので、福井県道路占用規則第6条第2項の規定により届け出ます。

許可年月日および番号	　　　年　　月　　日　　　　　第　　　号	
占用の場所	路線名	　	
	占用地	　	
占用物件	　	
被承継人の住所および氏名	　	
承継の理由	　	
承継年月日	　　　年　　月　　日	
備考
　　1　届出者が法人である場合においては、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は名称および代表者の氏名を、担当者名は担当者の所属および氏名を記載してください。
　　2　被承継人が法人である場合においては、被承継人の住所および氏名は、その主たる事務所の所在地、名称および代表者の氏名を記載してください。