様式第3号(第4条関係)

年　　月　　日　　

　福井県知事　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、その名称、主たる事務所の所在地および代表者の氏名	

と畜場構造設備等変更届出書
　　　年　　月　　日付け福井県指令第　　号で設置の許可を受けたと畜場について、下記のとおり変更したいので、と畜場法第4条第3項の規定により届け出ます。

記

1　と畜場の所在地および名称
2　変更しようとする事項
3　変更しようとする理由