様式第11号(第12条関係)

年　　月　　日　　
　福井県知事　様
と畜場設置者または管理者(と畜業者)　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつてはその名称、主たる事務所の所在地および代表者の氏名	

とさつ(解体)報告書

　　　年　　月　　中にとさつ(解体)した獣畜の種類および肉量について、と畜場法施行細則第12条の規定により次のとおり報告します。

記
種類	頭数	枝肉量	
牛	頭	キログラム	
馬	　	　	
子牛	　	　	
豚	　	　	
綿羊	　	　	
やぎ	　	　	
計