様式第5号(第4条関係)
旅費資金前渡支給明細書
旅行依頼番号　　　　
支給明細番号　　　　
所属名	　	職業	　	相当する職務の級	　	　	旅費資金前渡額	円	
							所得税引去額	円	
氏名	　	住所
(居所)	　			
				差引支給額	円	
依頼年月日	　	用務	　	
旅行日程	発着地および経由地	交通手段	路程	鉄道賃等	日当	宿泊料または食卓料	備考	
　	　	　	km	円	円	円	　	
　	計	km	円	円	円	　	
備考　この様式は、県外旅行および県内旅行(証人等の旅費に関する規則第2条第1項の規定により知事が特に必要があると認めるときの県内旅行に限る。)に使用する。