様式第6号(第4条関係)
旅費資金前渡支給明細書
旅行依頼番号　　　　
支給明細番号　　　　
所属名	　	旅行日程	　	　	
依頼年月日	　	用務	　	
住所(居所)	職業	氏名	相当する職務の級	往復の路程	宿泊料または食卓料	旅費資金前渡額	
						資金前渡額	所得税引去額	差引支給額	
　	　	　	　	km	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	計	km	円	円	円	円	
備考　この様式は、県内旅行(証人等の旅費に関する規則第2条第1項の規定により知事が特に必要があると認めるときの県内旅行を除く。)の場合に使用する。