第5号様式の3(選挙運動用ビラ証紙交付票)(第5条関係)その1
　第　　　　　号	候補者氏名　　　　　　　　　　印	
　　　　　年　　月　　日　　執行　　　　　　何選挙

選挙運動用ビラ証紙交付票

福井県選挙管理委員会　印	
証紙交付年月日	証紙交付枚数	累計	残数	取扱者印	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
(注意)
1　選挙運動用ビラの証紙の交付を受けようとするときは、必ずこの票を提示してください。
2　証紙の交付が法定枚数に達しないときは、当委員会は、証紙の交付枚数を記載し、取扱者の印を押して提出者に返付します。
3　法定枚数の証紙の交付を受けたときは、この票を当委員会に返還してください。	
備考　1　この様式は、衆議院小選挙区選出議員(参議院選挙区選出議員、福井県知事)の選挙において、候補者に証紙を交付する場合の様式である。
　　　2　選挙の執行年月日について、衆議院議員総選挙にあつては第何回執行とすることができる。