第5号様式の5(第5条の4関係)その1
選挙運動用自動車燃料代確認申請書
　次の選挙運動用自動車燃料代につき、福井県議会議員および福井県知事の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第4条第1項第2号ロの規定による確認を受けたいので申請します。
　　　　　　年　　月　　日

　福井県選挙管理委員会委員長　様

　　年　　月　　日執行何選挙(何選挙区)
候補者　　氏名　　　　印
記
1　契約年月日　　　　　　　　年　　月　　日
2　契約の相手方の氏名または名称および住所ならびに法人にあつてはその代表者の氏名
3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号または車両番号
4　確認申請金額　　　　　　　　　　　　　円
区分	購入金額	左のうち確認済または確認申請金額	
前回までの累積金額　(a)	円	円	
今回の購入金額　(b)	円	円	
燃料代計　(a)＋(b)	円	円	
備考	　	　	
備考
　1　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から福井県選挙管理委員会に提出してください。
　2　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号または車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号または車両番号を記載してください。
　4　「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。