第5号様式の5(第5条の4関係)その3

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書

　次の選挙運動用ビラの作成枚数につき、福井県議会議員および福井県知事の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第6条の規定による確認を受けたいので申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　　福井県選挙管理委員会委員長　様

　　年　　月　　日執行福井県知事選挙　　　
候補者　　氏名　印

記

1　契約年月日　　　　　　　　年　　月　　日
2　契約の相手方の氏名または名称および住所ならびに法人にあつてはその代表者の氏名

3　確認申請枚数　　　　　　　　　　　　　枚
区分	作成枚数	左のうち確認済または確認申請枚数	
前回までの累積枚数(a)	枚	枚	
今回の枚数(b)	枚	枚	
枚数計(a)＋(b)	枚	枚	
備考	　	　	
備考
　1　この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から福井県選挙管理委員会に提出してください。
　2　この申請書は、ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　3　「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によつて作成された枚数をも含めて記載してください。