第5号様式の10(第5条の7関係)その3

請求書
(選挙運動用ビラの作成)

　福井県議会議員および福井県知事の選挙における選挙運動用自動車の使用等の公営に関する条例第6条の規定により、次の金額の支払を請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　　福井県知事　様

　	氏名または名称および住所ならびに法人にあつてはその代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	

記

1　請求金額　　　　　　　　　　　　円

2　内訳
　別紙請求内訳書のとおり

3　　　　　年　　月　　日執行福井県知事選挙

4　候補者の氏名

5　金融機関名、口座名および口座番号
金融機関名	　	本・支店名	　	
金融機関コード	　	支店コード	　	
預金種別	　	口座番号	　	
ふりがな	　	
口座名	　	

備考
　1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書および選挙運動用ビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　2　候補者が供託物を没収された場合には、県に支払を請求することはできません。
　3　この請求書には、作成した選挙運動用ビラの見本1枚(2種類の場合には各1枚)を添付してください。

(別紙)
請求内訳書

作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価

(A)	枚数

(B)	金額
(A)×(B)＝(C)	単価

(D)	枚数

(E)	金額
(D)×(E)＝(F)	単価

(G)	枚数

(H)	金額
(G)×(H)＝(I)		
円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　	
備考
　1　(D)欄には、次により算出した額を記載してください。
　　(1)　確認された作成枚数が50,000枚以下の場合　　7円51銭
　　(2)　確認された作成枚数が50,000枚を超える場合
　　　　…1銭未満の端数は切上げ
　3　(E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　4　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　5　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。