第17号様式の5
(その一)
出納責任者職務代行開始届
1　職務代行者
(1)　氏名
(2)　住所
(3)　連絡先の電話番号
(4)　職業
(5)　生年月日
2　候補者氏名
3　出納責任者氏名
4　推薦届出者氏名
5　職務代行の理由
6　職務代行開始年月日
　上記のとおり出納責任者の職務代行を開始したので、届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日
何選挙候補者(または推薦届出者)　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　福井県選挙管理委員会委員長　　様

(その二)
出納責任者職務代行終了届
1　職務代行者氏名
2　候補者氏名
3　推薦届出者氏名
4　職務代行終了の理由
5　職務代行終了年月日
　上記のとおり出納責任者の職務代行をやめましたので、届け出ます。
　　　　　　年　　月　　日
何選挙候補者(または推薦届出者)　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　福井県選挙管理委員会委員長　　様