第28号様式(第63条関係)
区分	機関新聞紙	機関雑誌	備考	
名称	　	　	　	
創刊年月日	　	　	　	
引き続いて発行されている期間	　	　	　	
発行方法	　	　	　	
発行部数	部	部	　	
発行回数	月
週間
日	回	月
週間
日	回	　	
編集人名	　	　	　	
発行人名	　	　	　	
　上記の機関新聞紙(機関雑誌)に何選挙に関する報道および評論を掲載したいので、公職選挙法第201条の15第1項の規定により届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

政治団体名　　　　　　　　　　　　　
事務所所在地　　　　　　　　　　　　　
代表者　氏名　印

　　福井県選挙管理委員会委員長　　様