第33号様式(第58条、第70条関係)
(その一)

何第　　　　号
　　年　　月　　日

　　何某　　様

何市(町)選挙管理委員会委員長　氏名

開票立会人決定のくじの結果について

　　　年　　月　　日執行の何選挙の開票立会人として届出のあつた者の数が、何人(何党に属する候補者より届出のあつた者が何人)あつたので、公職選挙法第62条第2項(第4項)の規定により何月何日何々において、くじを行つた結果、あなたを開票立会人と決定したので、開票当日何時何分までに印鑑を持つて参会してください。
　(あなたは立会人と決定されなかつたので御承知ください。)
(備考)くじが不要であつた場合も、参会についてあらかじめ通知すること。

(その二)

何第　　　　号
　　年　　月　　日

　　何某　　様

何市(町)選挙管理委員会委員長　氏名
(何選挙何開票管理者　氏名)　　　　　　　　　

開票立会人としての選任について

　あなたを　　年　　月　　日(本日)執行の何選挙における開票立会人に選任しましたので、　　月　　日開票開始時刻(　　年　　月　　日午　　時　　分)何分前までに(直ちに)印鑑を持つて何々に御参会ください。