第44号様式(第79条関係)
候補者資格調書
候補者氏名	本籍	現住所	生年月日	公職選挙法第252条該当の有無	公職選挙法第11条第1項該当の有無	公職選挙法第11条の2該当の有無	政治資金規正法第28条該当の有無	幼名	通称	備考	
					第1号	第2号	第3号	第4号	第5号						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(備考)　幼名、通称については、本籍地に住所を有したことのない候補者等、調査できないことが明らかな者については、照会しないこと。