第15号様式の2(その1)（第23条の2関係）
引　　継　　書
私が、投票管理者として投票に関する事務に従事した午前(後)　時　分から午前(後)
時　分までの間における投票状況等は、以下のとおりです。
１　投票管理者が選任した投票立会人
党派	氏名	参会時刻	

２　投票所を開いた時刻　　　　　午前　　時
３　投票の状況
(1)投票用紙を再交付した者	（氏名）　　　　　　　　（再交付の事由）	
(2)決定書または判決書によ
り投票をした者	（氏名）	
(3)不在者投票の投票用紙お
よび投票用封筒を返還し
て投票をした者	（氏名）	
(4)点字により投票をした者	人	
(5)代理投票をした者	選挙人	補助者	
	（氏　名）	（氏　名）	（氏　名）	
	代理投票者数　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
(6)投票管理者の受けた公職
選挙法第４９条の投票	送致を受けた投票　　　　　　　　票	
(7)投票拒否の決定をした者		選挙人の氏名	拒否の事由	仮投票の有無	
	法第５０条の投票の拒否				
	法第４８条の代理投票の拒否				

４　特記事項（投票状況等に関して特に引き継ぐべき事項がある場合に記載）

上記の記載が真正であることを確認して、署名します。
投票管理者　　　氏　　　名
投票管理者　　　氏　　　名