第４３号様式（第７７条関係）

（その１）

第　　　　　号
年　　月　　日

市（町）選挙管理委員会委員長
候補者所在地市（町・村）長　　　　　　　　　　　　様
候補者所在地市（町・村）選挙管理委員会委員長

衆議院小選挙区選出議員選挙　　選挙区選挙長　　氏　　名

衆議院小選挙区選出議員選挙の候補者の立候補の届出について

年　　月　　日執行の衆議院小選挙区選出議員選挙の　　　選挙区の候補者として、次
のとおり立候補の届出があつたので、公職選挙法施行令第９２条第１項の規定により通知する。
なお、公職選挙法第１７５条第１項または第２項の規定による氏名等の掲示に当たつては、
候補者氏名の欄のかつこ書きの戸籍名は掲示すべきものでないので、特に注意してください。

届出
受理
番号	届　出
年月日	届出
の別	候補者
氏　名
(戸籍名)	本籍	住所	生年
月日	職業	候補者
届出政党	左記以外
の党派	ウェブサイト等の
アドレス
(上欄：候補者届出政党/
下欄：候補者)	

											

											

備考　１　この様式は、衆議院小選挙区選出議員の選挙の場合の様式である。
２　届出の別の欄には、政党届出、本人届出または推薦届出の別を記載すること。
３　候補者氏名の欄には、通称による届出があつた場合は、その通称を記載するほか、
戸籍名をかつこ書きすること。
４　候補者届出政党の欄には候補者届出政党の名称を記載するものとし、左記以外の党
派の欄には、公職選挙法第86条第７項の規定により候補者が所属する旨の記載があつ
た政党その他の政治団体の名称を記載すること。