第14号様式(第23条の2関係)
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　何某　　様

何市(町)選挙管理委員会委員長　印

投票立会人選任通知

　　　年　　月　　日執行の何選挙においてあなたを第何投票区(共通投票所・何月何日の期日前投票所)の投票立会人に選任しましたので、御承諾願います。
　なお、御承諾の上は、別添承諾書を送付されるとともに、投票当日(何月何日)午前何時何分までに(直ちに)当該投票所(所在地何々)に印鑑を持つて御参会ください。

別添
承諾書

　　　年　　月　　日執行の何選挙における第何投票区(共通投票所・何月何日の期日前投票所)の投票立会人となることを承諾し、投票当日(何月何日)指定時刻までに第何投票所(共通投票所・期日前投票所)に参会します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　何市(町)選挙管理委員会委員長　　様