第5号様式(その2)(第9条関係)
　　裁判官のすべての罷免を可としない投票(白票)
　	裁判官氏名	
付せん番号	点数

票数	合計	　	　	　	　	
		可とするもの	可としないもの	記載無効	計	可とするもの	可としないもの	記載無効	計	可とするもの	可としないもの	記載無効	計	可とするもの	可としないもの	記載無効	計	可とするもの	可としないもの	記載無効	計	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　各区分の票数の欄の数は、それぞれ当該合計の計の欄の点数を審査に付された裁判官の数で除して得た数と一致すること。