様式第3号(第6条関係)
旅行命令簿(赴任旅費等)
旅行命令番号　　　　
所属名	　	職名	　	職務の級	　	旅行者の認印	　	旅行命令権者の認印	　	　	
氏名	　	住所
(居所)	　	金額	円	
発令年月日	　	用務	　	
旅行日程	発着地および経由地	区分	交通手段	路程	鉄道賃等	日当	宿泊料または食卓料	移転料	着後手当	備考	
									日当	宿泊料		
									日分	夜分		
　	　	
本人	　	km	円	円	円	実費	円	　	
								円			
								定額			
								円			
旧住所	　	扶養親族区分	12歳以上	　	　	　	　		　	　	
			人								
			6歳以上～12歳未満		　	　	　		　	　	
住所間の路程	km		人								
住所間の旅費	円		6歳未満		　	　	　		　	　	
旧所属名	　		人								
		計	km	円	円	円	円	円	　	
勤務公署間の路程	km									
勤務公署間の旅費	円