様式第9号(第10条関係)
損失旅費請求書
旅行命令番号　　　　
旅費請求番号　　　　
所属名	　	職名(職業または職員の氏名)	　	職務の級	(級相当)	　	
氏名
(職員との続柄)	　	住所
(居所)	　	請求額	円	
損失の事由	　	
旅費内訳	区分	本人	扶養親族	備考	
	鉄道賃等	円	円	　	
	日当	円	円	　	
	宿泊料または食卓料	円	円	　	
	移転料	円	円	　	
合計	円	円	　	
　上記のとおり請求します。
　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　印