様式第10号(第10条関係)
喪失旅費請求書
旅行命令番号　　　　
旅費請求番号　　　　
所属名	　	職名(職業または職員の氏名)	　	職務の級	(級相当)	　	
氏名
(職員との続柄)	　	住所
(居所)	　	請求額	円	
用務	　	喪失の事由	　	
旅行日程	発着地および経由地	交通手段	路程	鉄道賃等	日当	宿泊料または食卓料	区分	喪失後必要とした旅費額	喪失を免れた旅費額	差引額	
　	　	　	km	円	円	円	旅費内訳	鉄道賃等	円	円	円	
								日当	円			
								宿泊料または食卓料	円			
							計	円			
　	計	km	円	円	円	　	
　上記のとおり請求します。
　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　印