様式第十七号の二（第17条関係）

福井県証紙貼付欄（消印をしないこと）
※手数料納付システムを利用した場合は申込番号を記載	

【申込番号】	

	
	
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教育職員免許状授与証明書交付願
年　　月　　日
福井県教育委員会様
（ふりがな）
氏名
現住所
 電話番号

下記の教育職員免許状について授与証明書の交付を申請します。

　記

１　免許状記載の氏名
２　生　年　月　日
３　免許状記載の本籍
４　免許状の種類等
免許状の種類	
教科・領域	
授与年月日	
免許状番号	

教諭　　　免許状	
	
年　　月　　日	
第　　号	

教諭　　　免許状	
	
年　　月　　日	
第　　号	

教諭　　　免許状	
	
年　　月　　日	
第　　号	

教諭　　　免許状	
	
年　　月　　日	
第　　号	

教諭　　　免許状	
	
年　　月　　日	
第　　号	

５　必要部数　　　　各　　　部（計　　部）
６　必要とする理由	
［備考］幼稚園・小学校の免許状の場合は、教科・領域は記入不要です。
　　　　日付は和暦で記入してください。（例　令和〇年〇月〇日）