様式第十七号の三(第21条関係)
免許状返納書
年　　月　　日　

福井県教育委員会　様

現住所　　　　　　　　　　　

(ふりがな) 　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　教育職員免許法第10条第2項(同法第11条第5項において準用する場合を含む。)の規定に基づき、下記の免許状を返納します。
記
	
　	免許状の種類	教科	番号	授与年月日	授与権者	　	
	　	　	　	　	　		
	返納する理由