様式第21号(第31条関係)

　　　　　　(教育職員)特別免許状

本籍地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　月　日生　　　　　　　　

　　右記の者に教育職員免許法第五条の定めるところにより左記の教科について(教育職員)特別免許状を授与する。

　　　　　　　　　　記

　　　　　年　　月　　日
福井県教育委員会　印　　　　　　　　
　　(番号)

　授与条件

　　有効期間満了の日　　　　　年　月　日