様式第二十四号（第34条関係）
第　　　　　号

教育職員免許状授与証明書

本籍地
氏名
生年月日

上記の者に下記の教育職員免許状を授与したことを証明します。

記

免許状種類		
教科、事項又は領域	

免許状番号		
授与年月日		
授与権者		

追加した領域及び追加年月日	領域名	追加年月日	

			
			
根拠規定	
	
（旧）修了確認
期限※	
	
備考	

年　月　日

福井県教育委員会　印