様式第一号(第8条関係)

福井県証紙貼付欄　　　　　　　
(消印をしないこと)　　　　　　　

年　　月　　日　　

　福井県教育委員会　様

本籍地　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
年　　月　　日生　

教育職員免許状授与願

　私は、下記の教育職員免許状を授与していただきたいので、別紙関係書類を添えてお願いします。

記

1　免許状の種類

2　教科

3　適用条項

	
備考　願出者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。