様式第三号(第8条関係)

宣誓書

　私は、教育職員免許法第5条第1項第3号から第7号までに規定する者に該当しないことを宣誓します。

　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　　印　	
備考
　1　教育職員免許法第5条第1項第3号から第7号までとは
　　　　　第3号	　成年被後見人または被保佐人	
　　　　　第4号	　禁錮以上の刑に処せられた者	
　　　　　第5号	　第10条第1項第2号または第3号に該当することにより免許状がその効力を失い、当該失効の日から3年を経過しない者	
　　　　　第6号	　第11条第1項から第3項までの規定により免許状取上げの処分を受け、当該処分の日から3年を経過しない者	
　　　　　第7号	　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法またはその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、またはこれに加入した者	
　2　願出者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。