様式第五号
番　　　　　号　　
年　　月　　日　　

所轄庁　　　　　　　　　　印　

実務に関する証明書

　下記の者は、(学校名、官公庁名その他勤務箇所名)において(教育職員の職種名、教育	
事務に関する職種名、その他の職種名)として	何　　年　　何　　月から
何　　年　　何　　月まで	何年何月間	
(良好な成績で勤務した)(実地の経験を有し技術優秀である)ことを証明する。

記

本籍地　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生