様式第八号(第9条関係)

身体に関する証明書

本籍　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生

1　身長　　　　　　　　　　センチメートル

2　胸囲　　　　　　　　　　センチメートル

3　体重　　　　　　　　　　キログラム

4　視力	左

右	矯正	左

右	

5　聴覚　　 左　　　　　　　　右

6　身体障害

7　疾病異常　　　　　　　　　甲、乙、丙、丁

8　栄養状態

　上記のとおり証明します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　国立、公立等の医療機関名　　　　　　　　　
(検査医の職名)　　　　　氏名　印	
　備考
　　1　疾病異常の項には、胸部レントゲン写真の所見も含めること。
　　2　現職教員あつては、学校におけるその年度の身体検査の結果に所属長が証明したものをもって代えることができる。