様式第十二号(第12条関係)

福井県証紙貼付欄　　　　　　　
(消印をしないこと)　　　　　　　

年　　月　　日　　

　　福井県教育委員会　様

本籍地　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
年　　月　　日生　

自立教科等教育職員検定願

　私は、教育職員検定により下記の教育職員免許状を授与していただきたいので、別紙関係書類を添えてお願いします。

記

1　免許状の種類

2　教科

3　適用条項

	
備考　願出者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。