様式第十三号(第13条関係)

福井県証紙貼付欄　　　　　　　
(消印をしないこと)　　　　　　　

年　　月　　日　　

　福井県教育委員会　様

本籍地　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
年　　月　　日生　

教育職員免許状交付願

　私は、教育職員免許法施行法第1条の規定により下記の免許状を交付していただきたいので、別紙関係書類を添えてお願いします。

記

1　免許状の種類

2　教科

	
備考　願出者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。