様式第十五号(第16条関係)

福井県証紙貼付欄　　　　　　　
(消印をしないこと)　　　　　　　

年　　月　　日　　

　福井県教育委員会　様

本籍地　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　
(ふりがな)　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
年　　月　　日生　

教育職員免許状書換願

　私は、　　年　　月　　日付で、次のとおり身上を異動したため下記の教育職員免許状を書き換えていただきたいので、別紙関係書類を添えてお願いします。
　　身上異動前の本籍および氏名
　　身上異動後の本籍および氏名

記

1　免許状の種類

2　教科

	
備考　願出者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。