様式第十七号(第16条関係)

誓約書

　私は、　　　　　　　免許状を　　　　　　　したので、再交付を願い出ましたが、もしその免許状を発見した場合には、このたび再交付を受ける免許状をただちに返還することを誓約します。

　　　年　　月　　日

　福井県教育委員会　様

氏名　　　　　　　　　　印　	
備考　願出者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。