様式第22号(第41条関係)

　　　　　(教育職員)臨時免許状

本籍地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　月　日生　　　　　　　　

　　右記の者に教育職員免許法第五条の定めるところにより左記の教科について(教育職員)臨時免許状を授与する。

　　　　　　　　　　記

　　　　　年　　月　　日
福井県教育委員会　印　　　　　　　　
　　(番号)

　授与条件