様式第二十三号
注　記載上の注意は、免許法施行規則第七十二条普通免許状の場合に準ずる。	
　交付条件	
(裏面)	　　　　　　　　所要資格証明書

本籍地　　　　　　　　　　　　　　
割印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
年　　月　　日生　　

　　　　　　　　　　　(教育職員)
　　右の者は(左記の教科について)教育職員免許法の一部を改正する法律(昭和二十九年法律第百五十八号)による改正前の教育職員免許法第六条別表第四(第五または第六)に規定する頭書の仮免許状に係る所要資格を得た者であることを証明する。
　　　　　　　　(記)
　　　　　　年　　月　　日
福井県教育委員会　印　
　番号	(表面)