様式第24号(第26条関係)
　	
　	福井県証紙貼付欄
(消印をしないこと)	　	
有効期間更新申請書(免許状更新講習の修了によるもの)

　　福井県教育委員会　様
年　　月　　日　	
　	(フリガナ　　　　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	生年月日　　　　　　　　年　　月　　日	　	
	勤務校・園・機関	職名	職員番号	　	　	　	　	　	　		
	現住所	電話	本籍地	都道府県		
　私は、下記の免許状を有しており、免許状更新講習の課程を修了したため、教育職員免許法第9条の2第1項の規定に基づき、有効期間の更新を申請します。

　【有する免許状】	
　	種類	免許状番号	授与年月日	授与権者	免許状に記載の氏名	免許状に記載の本籍地	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
　【修了または履修した免許状更新講習】	
　	領域	開設者	修了(履修)年月日	対象免許種	　	
	必修領域	　	年　　月　　日	　		
	選択必修領域	　	年　　月　　日			
	選択領域		年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日	教・養・栄
教・養・栄
教・養・栄		
　	
　備考　申請者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。