様式第27号(第27条関係)
　	
　	福井県証紙貼付欄
(消印をしないこと)	　	
有効期間の延長申請書

　福井県教育委員会　様
年　　月　　日　	
　	(フリガナ　　　　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	生年月日　　　　　　　年　　月　　日	　	
	勤務校・園・機関	職名	職員番号								
	現住所	電話	本籍地	都道府県		
　私は、下記1のとおり教育職員免許法第9条の2第5項および教育職員免許法施行規則61条の5に規定する事由に該当するため、教育職員免許法第9条の2第5項および教育員免許法施行規則第61条の6の規定に基づき、下記2の免許状の有効期間について　　年　　月　　日まで延長を受けることを申請します。
記
　1　延長事由：　　　　　　　(　　年　　月　　日～　　年　　月　　日)

　2　有する免許状	
　	種類	免許状番号	授与年月日	授与権者	免許状に記載の氏名	免許状に記載の本籍地	　	
								
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		

　3　延長前の有効期間：　　　　年　　月　　日

〔証明者記入欄〕
　上記の者は、教育職員免許法施行規則第61条の5に規定する事由に該当することを証明する。
　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　(証明者名)印	
　備考　申請者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。