様式第32号(第28条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　(氏名)　様
福井県教育委員会　印

教員免許状の失効について(通知)

　あなたの有する下記の免許状については、修了確認期限までに修了確認がなされなかったため、教育職員免許法及び教育公務員特例法の一部を改正する法律(平成19年法律第98号)附則第2条第5項の規定により失効したので、同条第8項の規定によりお知らせします。

記
　1．失効した免許状	
　	免許状記載の氏名	免許状記載の本籍地	免許状の種類	授与権者	免許状番号	授与年月日	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		

　2．経過した修了確認期限
　　　　年　　月　　日