様式第33号(第29条関係)
　	
　	福井県証紙貼付欄
(消印をしないこと)	　	
　	
　	教育職員免許法及び教育公務員特例法の一部を改正する法律(平成19年法律第98号)附則第2条第3項第3号の確認申請書	　	
　福井県教育委員会　様
年　　月　　日　　　	
　	(フリガナ　　　　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	生年月日　　　　　　　　年　　月　　日	　	
	勤務校・園・機関	職名	職員番号								
	現住所	電話	本籍地	都道府県		

　私は、下記の免許状を有しており、免許状更新講習の課程を修了したため、教育職員免許法施行規則の一部を改正する省令(平成20年文部科学省令第9号)附則第9条第1項の規定に基づき、教育職員免許法及び教育公務員特例法の一部を改正する法律(平成19年法律第98号)附則第2条第3項第3号に規定する確認を受けることを申請します。
【有する免許状】	
　	種類	免許状番号	授与年月日	授与権者	免許状に記載の氏名	免許状に記載の本籍地	　	
								
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		

【修了または履修した免許状更新講習】	
　	領域	開設者	修了(履修)年月日	対象免許種	　	
	必修領域	　	年　　月　　日	　		
	選択必修領域		年　　月　　日			
	選択領域	　	年　　月　　日
年　　月　　日
年　　月　　日	教・養・栄教・養・栄教・養・栄		
　	
　備考　申請者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。