様式第36号(第30条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日

　(授与権者・所轄庁)　様

福井県教育委員会　印　

修了確認期限の延期について(通知)

　下記の者の修了確認期限の延期を行ったので教育職員免許法及び教育公務員特例法の一部を改正する法律(平成19年法律第98号)附則第2条第8項の規定により通知します。

記	
　	免許状記載の氏名	免許状記載の本籍地	勤務校	生年月日	延期後の修了確認期限	免許状の種類	授与権者	免許状番号	現在の氏名または本籍地