様式第3号(第8条関係)

宣　　　　　　　誓　　　　　　　書　

　私は、教育職員免許法第5条第1項第3号から第6号までに規定する者に該当しないことを
宣誓します。

　　　年　　月　　日

氏　名　　　　　　　　　　　
	
　備考
　１　教育職員免許法第5条第1項第3号から第6号までとは
　　　　　　第3号　禁錮以上の刑に処せられた者
　　　　　　第4号　第10条第1項第2号または第3号に該当することにより免許状がその効力
　　　　　　　　　を失い、当該失効の日から3年を経過しない者
　　　　　　第5号　第11条第1項から第3項までの規定により免許状取上げの処分を受け、当
　　　　　　　　該処分の日から3年を経過しない者
　　　　　　第6号　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法またはその下に成立した
　　　　　　　　政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、または
　　　　　　　　これに加入した者

　　2　願出者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。