(裏面)
注意事項
　1　別紙には、職員の個人的な事情に起因する退職の場合において、退職の主たる事由を一つ選択し、退職者記載欄の□の中に○印を記入すること。
　2　記載事項に相違ないと認めた場合は、確認欄に氏名を記載して印を押すこと。なお、記載事項について誤りがあるときは、速やかに任命権者に申し出て訂正を受けること。
　3　この票の交付を受けたときは、速やかに住所または居所を管轄する公共職業安定所に出頭して提示するとともに、知事に対しても提出すること。ただし、退職後公共職業安定所に出頭しないまま退職の日の翌日から１年以内に再び職員となった場合には、この票を再就職した任命権者に提出すること。
　4　基本手当の日額に相当する退職手当の支給を受けることのできる期間は、原則として、退職の日の翌日から１年間（これを支給期間という。）であること。その１年間に妊娠、出産、育児、疾病または負傷等の理由で、引き続き３０日以上職業に就くことができない者については、福井県職員等の退職手当に関する条例施行規則第１６条第２項に定める所定の期限までに知事に届け出ることにより、これらの理由により職業に就くことができない日数を１年に加えた期間（最大限４年）となること。
別紙
退職事由
　【退職事由は所定給付日数・給付制限の有無に影響を与える場合が有り、適正に記入してください。】	
任命権者記載欄	退職者記載欄	退職の事由	※公共職業安定所記載欄	
□	　	　　　1　定員の減少または組織の改廃のため過員または廃職を生じることによるもの	　	
　	　	　　　2　定年、任用期間満了等によるもの		
□	　	　　　(1)　定年による退職(定年　　歳)		
□	　	　　　(2)　任用期間満了による退職		
　	　	　　　3　任命権者からの働きかけによるもの		
□	　	　　　(1)　地方公務員法第28条第4項の規定による失職またはこれに準ずる退職		
□	　	　　　(2)　地方公務員法第28条第1項第2号の規定による免職またはこれに準ずる処分		
□	　	　　　(3)　退職勧奨		
　	　	　　　4　職場における事情に起因する退職		
□	　	　　　(1)　勤務していた公署の移転により通勤困難となつたため		
□	　	　　　(2)　公務上の傷病による退職		
□	　	　　　5　職員の個人的な事情に起因する退職		
　	□	　　　(1)　職務に耐えられない体調不良、けが等があつたため		
　	□	　　　(2)　妊娠、出産、育児等を行う必要があつたため		
　	□	　　　(3)　家庭の事情の急変(父母の扶養、親族の介護等)があつたため		
　	□	　　　(4)　配偶者等との別居生活が継続困難となつたため		
　	□	　　　(5)　転居により通勤困難となつたため(新住所：　　　　　　　　　　　　　　　　)		
　	□	　　　(6)　その他(具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
□	　	　　　6　その他(1―5のいずれにも該当しない場合)		
		　	　具体的事情記載欄(任命権者用)