様式第15号の2(第25条の2関係)
(表面）
失業者退職手当高年齢受給資格証
台帳番号
高年
齢受
給資
格証	氏名		年　齢	満　　　　歳	
	住所または居所		
退職事由		
求職年月日	年　　月　　日	受給期限日	年　　月　　日	
待期満了年月日	年　　月　　日	基　本　手　当　(日　額)	円	
失業の認定日	年　　　月　　　日	
年　　　月　　　日交付

福井県知事　　　　　　　　印	
月日	支給日数	支給金額	摘要	取扱者印	
・	日	円			
(裏面)
注意
　1　この証は、高年齢求職者給付金に相当する退職手当を受けるために必要であるので、表面に書かれている受給期限日までは大切に保管すること。
　　なお、この証を滅失し、または損傷したときは、速やかに申し出て再交付を受けること。
　2　偽りその他不正の行為によつて高年齢求職者給付金に相当する退職手当の支給を受け、または受けようとしたときは、以後高年齢求職者給付金に相当する退職手当を受けることができなくなるほか、その返還および一定の金額の納付を命ぜられ、または処罰される場合がある。
　3　氏名または住所もしくは居所を変更したときは、速やかに届け出ること。