様式第22号(第29条関係)
(表面）
失　業　者　の　退　職　手　当　支　給　台　帳
台帳番号		受　給　資　格　証
高　年　齢　受　給　資　格　証　の交付年月日
特　例　受給資　格　証	年　　月　　日	
受給資格者	氏名		生年月日
および年齢	年　　月　　日　満　　歳	
	住所または居所		勤務期間	年　　月	退職

事由	

別紙のとお
り	
	就職年月日	年　　月　　日	給与

形態	月給、旬給、週給等	受給資

格区分	一般受給資格			
						高年齢受給資格			
	退職年月日	年　　月　　日		日給・時間給等					
						特例受給資格			
となる給与総額
失業者の退職手当算定の基礎	基本となる給与が月、週その他
一定の期間によつて定められて
いる者	基本となる給与が、日、時間その他によつて定
められている者	退職時支給された退職手当	円	
	
退職の月前6月に支払われた給
与の総額

1　給　　　　　料　　　　　　　　円
2　扶　養　手　当　　　　　　　　円
3　地　域　手　当　　　　　　　　円
4　超過勤務手当　　　　　　　　円
5　　　　　　手当　　　　　　　　円
6　　　　　　手当　　　　　　　　円
7　　　　　　手当　　　　　　　　円
8　　　　　　手当　　　　　　　　円
9　　　　　　手当　　　　　　　　円
10　　　　　　手当　　　　　　　　円

合計　　　　　　　　　　　　　円	退職の月前6
月における労
働日数	
日、時間その他
による給与	月、週その他の一定の期
間によつて
定められて
いた給与	賃金日額	円	
					基本手当の日額	円	
		月分	日	円	円	所定給付日数	円	
		月分	日	円	円	基　　本　　手　　当
高年齢求職者給付金
特　例　一　時　金	に相当
する退
職手当	円	
		月分	日	円	円				
		月分	日	円	円	給付制限日数	日	
		月分	日	円	円			
		月分	日	円	円	待期日数	日	
		月分	日	円	円			
給付日数	日	基本手当
高年齢求職者給付金
特例一時金	に相当する退職手当日額	円	
基本手当（高年齢求職者給付金・特例一時
金）に相当する退職手当の支給の開始でき
る日	公共職業安定所に求職の申込みをした日から起算して(給付制限日数および)待期日数
を経過した日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
同上の支給ができなくなる日	一般受給資格者の場合は、支給期間を経過した日
年　　　　　月　　　　　日
高年齢受給資格者の場合は、退職年月日の翌日から起算して1年を経過した日
年　　　　　月　　　　　日
特例受給資格者の場合は、退職年月日の翌日から起算して6月を経過した日
年　　　　　月　　　　　日	
受給期間の延長	延長す
る日数	日	年　　　　　　月　　　　　　日から
年　　　　　　月　　　　　　日まで	
給付日数の延長	延長す
る日数	日	理由	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	
雇用保険法第25条第1項に基づく政令の指
定	指　定
日　数	日	指定期間　　　　　　年　　　月　　　日　　から
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　まで	
雇用保険法第27条第1項に基づく政令の指
定	指　定
日　数	日	指定期間　　　　　　年　　　月　　　日　　から
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　まで	
公共職業訓練等	技能習

得手当	受講手当	支　給
金　額	円	月額　　円　年　月　日	支給開始	受講予定
期間	
		特定職種受講
手当	支　給
金　額	円	月額　　円　年　月　日	支給開始		
							年　月　日から
年　月　日まで	
		通所手当	支　給
金　額	円	月額　　円　年　月　日	支給開始		
	寄宿手当	支　給
金　額	円	月額　　円　　年　　日	支給開始		
傷病手当	支　給
金　額	円	算定基礎	
就業手当	支　給
金　額	円	算定基礎	
再就職手当	支　給
金　額	円	算定基礎	
常用就職支度手当	支　給
金　額	円	算定基礎	
移転費	支　給
金　額	円	算定基礎	
備考
1　この台帳には、福井県職員等の退職手当に関する条例施行規則様式第5号別紙の写しを添付すること。
2　「支給期間を経過した日」とは、退職した職員を雇用保険法(昭和49年法律第116号)第15条第1項に規定する受給資格者と、当該退職した
職員の基準勤続期間の年月数を同法第22条第3項に規定する算定基礎期間の年月数と、当該退職の日を同法第20条第1項第1号に規定する離
職の日と、同法第23条第2項に規定する特定受給資格者に相当するものとして人事委員会規則で定める者を同項に規定する特定受給資格者
とみなして同法第20条第1項を適用した場合における同項各号に掲げる受給資格者の区分に応じ、当該各号に定める期間を経過した日をい
う。