様式第5号(第11条関係)
（表面）
福　井　県　職　員　等　退　職　票
年　　月　　日交付
	旧勤務公署		
退職した職員	氏名		生年月日
および年齢	年　　月　　日
満　　歳	
	住所または居所		勤続期間	年　　月	
	就職年月日	年　　　月　　　日	給与

形態	月給・旬給・週給等	受給資格区分	一般受給資格	
	退職年月日	年　　　月　　　日		日給・時間給等		高年齢受給資格	
						特例受給資格	
失業者の退職手当算定の基礎となる給与総額	基本となる給与が月、週その他一定の
期間によって定められている者	基本となる給与が、日、時間その他によって定められている者	賃金日額算定の根拠お
よび額	
	退職の月前6月に支払われた給与の総
額
1　給　　　　料　　　　　　円
2　扶　養　手　当　　　　　　円
3　地　域　手　当　　　　　　円
4　超過勤務手当　　　　　　円
5　　　　　手当　　　　　　円
6　　　　　手当　　　　　　円
7　　　　　手当　　　　　　円
8　　　　　手当　　　　　　円
9　　　　　手当　　　　　　円
10　　　　　手当　　　　　　円
合　計　　　　　　　　円	

退職の月前6月における労働
日数	

日、時間その他に
よる給与	月、週その他の一
定の期間によっ
て定められてい
た給与	

賃金日額

円

算定の方式	
		月分	日	円	円		
		月分	日	円	円		
		月分	日	円	円		
		月分	日	円	円		
		月分	日	円	円		
		月分	日	円	円		
		合　　　　　計	円	円		
退職時に支給された
退職手当	円	説明欄		退職時の
給料月額	円	
退職事由	別紙のとおり	
上記の記載事項を確認する。
（退職した職員の氏名）　　　　　　　　　	
部局等	名称		
	所在地	電話番号	
任命権者の氏名		
部局等記載欄	
	※		
		記載欄
公共職業安定所