様式第10号(第19条関係)　(表面)
　	次回認定日
　　月　　日
　　時から　　時まで	　　　　　　　　　　　　失業認定申告書
(該当するところに○印を付け、必要な事柄を記載してください。)	

1　失業の認定を受けようとする期間中に、就職、就労、内職または手伝いをしましたか。	ア　した
就職または就労をした日は○印、内職または手伝いをした日は×印を右のカレンダーに記入してください。
イ　しない	月	1	2	3	4	5	6	7	月	1	2	3	4	5	6	7	
			8	9	10	11	12	13	14		8	9	10	11	12	13	14	
			15	16	17	18	19	20	21		15	16	17	18	19	20	21	
			22	23	24	25	26	27	28		22	23	24	25	26	27	28	
			29	30	31	　		29	30	31	　	
2　内職または手伝いをして収入を得た人は、収入のあつた日、収入額、その額が何日分の収入かを記入してください。	収入のあつた日	　月　日	収入額	円	何日分の収入か	日分	
	収入のあつた日	　月　日	収入額	円	何日分の収入か	日分	
	収入のあつた日	　月　日	収入額	円	何日分の収入か	日分	
3　失業の認定を受けようとする期間中に引き続いて就職先を探しましたか。	
　	ア　探した	(1)求職活動をどのような方法で行いましたか。	
		求職活動の方法	活動日	利用した機関の名称	求職活動の内容	
		(ア)公共職業安定所による職業相談、職業紹介等
(イ)職業紹介事業者による職業相談、職業紹介等
(ウ)派遣元事業主による派遣就業相談等
(エ)公的機関等による職業相談、職業紹介等	　	　	　	
		(2)(1)の求職活動以外で、事業所の求人に応募したことがある場合には、下欄に記載してください。	
		事業所名、部署	応募日	応募方法	職種	応募の動機	応募の結果	
		　	　	　	　	(ア)知人の紹介
(イ)新聞広告
(ウ)就職情報誌
(エ)インターネット
(オ)その他	　	
		　	　	　	　	(ア)知人の紹介
(イ)新聞広告
(ウ)就職情報誌
(エ)インターネット
(オ)その他	　	
	イ　探さなかつた	　(その理由を具体的に記載してください。)	
4　今、公共職業安定所から自分に適した仕事が紹介されれば、すぐに応じられますか。	ア　応じられる
イ　応じられない	　応じられない理由は何ですか。
　(ア)病気やけがなど健康上の理由
　(イ)個人的または家庭的事情のため(例えば、結婚準備、妊娠、育児または家事の都合のため)
　(ウ)就職をしたためまたは就職予定があるため
　(エ)自営業を開始したためまたは自営業開始の予定があるため
　(オ)その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
5　就職もしくは自営業を開始した人またはその予定のある人が記入してください。	ア　就職	(1)　公共職業安定所紹介
(2)　地方公共団体または職業紹介事業者紹介
(3)　自己就職	(就職先事業所)	
		　　月　　日より就職(予定)		
	イ　自営	　　月　　日より自営業開始(予定)		
　福井県職員等の退職手当に関する条例施行規則第19条第1項の規定により、上記のとおり申告します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　公共職業安定所所長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受給資格証番号(　　　　　　　　　　　　)
受給資格者の氏名　　　　　　　　　　　　　　	
※　　公共職業安定所
　　　記載欄	認定対象期間	　　　　　年　　月
　　～　　年　　月	認定日数	日	連絡事項	　	取扱者印	　	

(裏面)
注意
　1　この申告書は、失業の認定を受けるときに必ず本人が提出すること。
　2　申告は正しくすること。申告しなければならない事柄を申告せず、または偽りの記載をして提出した場合は、以後、基本手当に相当する退職手当を受けることができなくなるほか、不正に受給した金額の返還および一定の金額の納付を命ぜられ、または処罰されることがある。
　3　1欄および3欄の「失業の認定を受けようとする期間」とは、前回の失業の認定日から今回の認定日(この申告書を提出する日)の前日までの期間をいう。ただし、今回の認定日が求職申込み後初めての認定日である場合は、求職申込みの日から今回の認定日の前日までの期間をいう。
　4　1欄の「就職」または「就労」とは、事業主に雇用された場合、自営業を営んだ場合、会社の役員または嘱託になつた場合その他職業として認められるものに就いた場合、自営業を開始するための準備をした場合、ボランティア活動をした場合等であつて、原則として1日の労働時間が4時間以上のもの(4時間未満であつても、雇用保険の被保険者となる場合、自営業を営む場合等の事由により公共職業安定所から職業の紹介を受けても直ちには応じられない場合は、これに含む。)をいい、賃金等の報酬を受けているかどうかを問わない。(無償のボランティア活動など下記5に該当するものを除く。)
　5　1欄および2欄の「内職または手伝い」とは、雇用保険法第19条第1項に規定する「自己の労働によつて収入を得た場合」で、1欄の「就職」または「就労」とはいえない程度のもの(事業主に雇用された場合、自営業を営んだ場合、他人の仕事を助けた場合その他いかなる名目であつてもそれによつて収入を得た場合、ボランティア活動をした場合等であつて、原則として1日の労働時間が4時間未満(雇用保険の被保険者となる場合はこれから除き、1日の労働時間が4時間以上であつても1日当たりの収入の額が賃金日額の最低額未満の場合はこれに含まれることがある。))をいう。
　　なお、「内職または手伝い」による収入を得ていない場合も1欄に記載すること。
　6　3欄のアに○印を付けた者は、3欄の表に必要な事柄を具体的に記載すること。
　7　3の(2)欄には、3の(1)欄の求職活動以外で、事業所の求人に応募したことがある場合に、応募した事業所名等を記載すること。なお、「事業所名、部署」欄には、事業所名および部署名のほか、その部署の電話番号をあわせて記載すること。
　　また、「応募方法」欄には、書類の郵送、直接の訪問など求人に応募した方法を具体的に記載すること。
　8　4欄のイの(オ)その他に○印を付けた者は、公共職業安定所が職業を紹介してもすぐには応じられない理由を(　　)の中に具体的に記載すること。
　9　※印欄には、記載しないこと。