様式第16号の2(第27条関係)
　(表面)
認定日時
　　月　　日　　時から　　時まで	高年齢受給資格者失業認定申告書	
(該当のところへ○印を付け、必要な事柄を記載してください。)
1　失業の認定を受けようとする期間中に、就職または就労をしましたか。	(1)　した	就労または就労した人は、した月日を記載してください。	
	(2)　しない		
2　失業の認定を受けようとする期間中に引き続いて就職先を探しましたか。	
　	ア　探した	(1)　求職活動をどのような方法で行いましたか。	
		求職活動の方法	活動日	利用した機関の名称	求職活動の内容	
		(ア)公共職業安定所による職業相談、職業紹介等
(イ)職業紹介事業者による職業相談、職業紹介等
(ウ)派遣元事業主による派遣就業相談等
(エ)公的機関等による職業相談、職業紹介等	　	　	　	
		(2)　(1)の求職活動以外で、事業所の求人に応募したことがある場合には、下欄に記載してください。	
		事業所名、部署	応募日	応募方法	職種	応募の動機	応募の結果	
		　	　	　	　	(ア)知人の紹介
(イ)新聞広告
(ウ)就職情報誌
(エ)インターネット
(オ)その他	　	
		　	　	　	　	(ア)知人の紹介
(イ)新聞広告
(ウ)就職情報誌
(エ)インターネット
(オ)その他	　	
	イ　探さなかった	(その理由を具体的に記載してください)	
3　今、公共職業安定所から自分に適した仕事が紹介されれば、すぐに応じられますか。	ア　応じられる
イ　応じられない	応じられない理由は何ですか。
(ア)　病気やけがなど健康上の理由
(イ)　個人的または家庭的事情のため
　　　　(例えば、結婚準備、妊娠、育児、家事の都合のため)
(ウ)　就職をしたためまたは就職予定があるため
(エ)　自営業を開始したためまたは自営業開始の予定があるため
(オ)　その他	
4　就職もしくは自営業を開始した人またはその予定のある人が記入してください。	ア　就職	(ア)公共職業安定所紹介
(イ)地方公共団体または職業紹介事業者紹介
(ウ)自己就職	(就職先事業所)	
		　　　月　　　日より就職(予定)		
	イ　自営	　　　月　　　日より自営業開始(予定)		
　　福井県職員等の退職手当に関する条例施行規則第27条第1項において準用する同施行規則第19条第1項の規定により、上記のとおり申告します。
　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　高年齢受給資格証番号(　　　　　　　　　　　)
　　公共職業安定所　様　　　　　　　　　　　　　　高年齢受給資格者氏名　　　　　　　　　　　　	
※公共職業安定所記載欄	認定対象期間	　　年　　　月～　　年　　月	認定日数	日	連絡事項	　	取扱者印	　	

(裏面)
注意
　1　この申告書は、失業の認定を受けるときに、必ず本人が提出すること。
　2　申告は正しくすること。申告しなければならない事柄を申告せず、または偽りの記載をして提出した場合は、以後、高年齢求職者給付金に相当する退職手当を受けることができなくなるほか、不正に受給した金額の返還および一定の金額の納付を命ぜられ、または処罰されることがある。
　3　「失業の認定を受けようとする期間」とは、前回の公共職業安定所に出頭した日から認定日(この申告書を提出する日)までの期間をいう。
　4　1欄の「就職または就労」とは、事業主に雇用された場合、自営業を営んだ場合、会社の役員または嘱託になつた場合その他職業として認められるものに就いた場合、自営業を開始するための準備をした場合、ボランティア活動をした場合等であつて、原則として1日の労働時間が4時間以上のもの(4時間未満であつても、雇用保険の被保険者となる場合、自営業を営む場合等の事由により公共職業安定所から職業の紹介を受けても直ちには応じられない場合は、これに含む。)をいい、賃金等の報酬を受けているかどうかを問わない。
　5　2欄のアに○印を付けた人は、2欄の表に必要な事柄を具体的に記載すること。
　6　2欄の(2)欄には、2の(1)欄の求職活動以外で、事業所の求人に応募したことがある場合に、応募した事業所名等を記載すること。なお、「事業所名、部署」欄には、事業所名および部署名のほか、その部署の電話番号をあわせて記載すること。また、「応募方法」欄には、書類の郵送、直接の訪問など求人に応募した方法を具体的に記載すること。
　7　3欄のイの(オ)に○印を付けた者は、公共職業安定所が職業を紹介してもすぐには応じられない理由を(　　)の中に具体的に記載すること。
　8　※印欄には、記載しないこと。