様式第16号の3(第27条関係)
高年齢求職者給付金に相当する退職手当申請書
　福井県職員等の退職手当に関する条例施行規則第27条第1項において準用する同施行規則第19条第3項の規定により、次のとおり高年齢求職者給付金に相当する退職手当の支給を申請します。

　　年　　月　　日

　福井県知事　　　　様
旧勤務公署　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
住所または居所	　	
退職年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
待期日数	　　　　　　　　　　　　　　日	
高年齢求職者給付金に相当する退職手当の支給を受けようとする期間	　年　月　日から　年　月　日まで　日間	
　　氏名
　　住所または居所
　上記の者が下記の期間失業していたことを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
公共職業安定所長　　　　　　　　　　印
記	
1	退職の翌日から　　　　日間(待期日数)	
2	　　年　　月　　日から

　　年　　月　　日まで	　　日間	
※処理欄	　	
注意
　※印欄には、記載しないこと。