様式第18号(第27条関係)
特例一時金に相当する退職手当支給申請書
　福井県職員等の退職手当に関する条例施行規則第27条第2項において準用する同施行規則第19条第3項の規定により、下記のとおり特例一時金に相当する退職手当の支給を申請します。

　　年　　月　　日

　　福井県知事　　　　様
旧勤務公署　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
住所または居所	　	
退職年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
待期日数	　　　　　　　　　　　　　　日	
特例一時金に相当する退職手当の支給を受けようとする期間	　年　月　日から　年　月　日まで　日間	
　　氏名
　　住所または居所

　上記の者が下記の期間失業していたことを証明する。
　　　　　　年　　月　　日
公共職業安定所長　　　　　　　　　　印

記	
1	退職の翌日から　　　　　　　日間(待期日数)	
2	　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで	　　日間	
※　処理欄	　	
注意
　※印欄には、記載しないこと。