様式第21号(第28条関係）
求職活動支援費(広域求職活動費)に相当する退職手当支給申請書
申請書	氏名		受給資格証番号		
	住所または居所		
訪問事業所	名　　称	所　在　地	

			

※　宿泊地	公共
職業安定所関係	公共
職業安定所関係	公共
職業安定所関係	公共
職業安定所関係	
※　泊数	泊	泊	泊	泊	
福井県職員等の退職手当に関する条例施行規則第28条第1項の規定により、上記のとおり求職活動支援費(広域求職活動費)に相当する退職手
当の支給を申請します。
年　　月　　日
福井県知事　　様
申請者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
※　　処　理　欄	区　間	鉄道賃	船　賃	航空賃	車　賃	宿泊料

（円）	計

（円）	鉄道距離
換算キロ数
(キロメートル)	
		距離
キロ
メートル	運賃

（円）	急行
料金
（円）	計

（円）	距離
キロ
メートル	運賃

（円）	距離
キロ
メートル	運賃

（円）	距離
キロ
メートル	支給額

（円）				

															

	合計														
	求人者から支給される広域
求職活動に要する費用の額	円	
	差引支給額	円	

注意
1　この申請書は、広域求職活動を終了した日の翌日から起算して10日以内に知事に提出すること。
2　※印欄には、記載しないこと。