様式第21号の2(第28条関係)

（表面）
求職活動支援費(短期訓練受講費)に相当する退職手当支給申請書
申請者	氏　名		受給資格証番号		
	住所または居所		
講座	教育訓練施設
の名称	講　座　名	受講開始
年月日	受講修了
年月日	当該講座に
関連する公的資格	受講費(入学
料含む)(円)	
					資格名

分類

（1～9）
裏面参照	円	
福井県職員等の退職手当に関する条例施行規則第28条第1項の規定により上記のとおり求職活動支援費
（短期訓練受講費)に相当する退職手当の支給を申請します。

年　　　月　　　日

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

福井県知事　　　様	
※　処　理　欄	支給決定年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	計　算　欄	支給額(円)	
			
備　考　欄